急性呼吸窘迫综合征ARDS的全球新定义，你怎么看？

ARDS的全球新定义

中国石油中心医院  边毓尧

修订原因：

自2012年《ARDS柏林定义》以来，一些进展支持修订《ARDS全球定义》的必要性：

（1）使用经鼻高流量氧疗（HFNO）治疗严重低氧血症急性呼吸衰竭的情况显著扩大，但这些患者不符合柏林定义；

（2） 在观察性研究和临床试验中，脉搏血氧计的SpO2/FiO2指数已被验证为ARDS的诊断标准；

（3） 需要重新评估胸部成像对双侧和单侧不透明的要求，以及超声作为胸部成像的附加方法的使用；以及

（4）柏林定义在资源可变环境中的适用性有限，因为诊断（胸部X光片、动脉血气分析）和治疗（正压通气）模式通常不可用。

方法：

采用级联招募流程召开了一次共识会议，包括32名从事重症监护的ARDS专家（临床医生和研究人员），这些人员背景强调不同的临床、地理、种族、性别和民族。共识会议共举行了六次虚拟会议（2021年6月至2022年3月），并获得了几个全球重症监护协会成员的意见（2022年6月-9月）。

结果：

四个主要建议（表）是

（1）包括使用最小流速≥30 L/min的HFNO，或使用呼气末压力至少为5cmH2O的NIV/CPAP无创通气；

（2） 使用PaO2/FiO2≤300mmHg或SpO2/FiO2≤315mmHg且SpO2≤97%来识别低氧血症；

（3） 通过胸部X光片或CT保留双侧浸润影作为成像标准，并添加超声诊断（如果操作员受过良好训练）；

（4）资源有限情况下，不需要PEEP、氧气流量或特定的呼吸支持设备来诊断ARDS。这些建议得到了 100% 的共识会议成员的认可。

结论：

这一新的全球ARDS定义扩展了柏林ARDS定义。接受HFNO≥30L/min治疗的急性病患者可被诊断为ARDS，这是一种新的非插管ARDS。脉搏血氧计可以代替动脉血气用于ARDS的诊断。双侧肺部浸润影应作为必要的标准保留，超声是一种可接受的成像方式。资源可变环境中的患者将不再被排除在ARDS的定义之外，并将被纳入流行病学、临床研究和临床试验。这些建议确定了未来研究的领域，包括对可行性、可靠性和预后有效性的前瞻性评估，以及ARDS生物学类别与全球定义的关系。

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译者注：

ARDS新的定义（诊断标准）确定了未来研究诊疗新领域，会掀起新的研究热潮。包括定义可行性、可靠性和预后有效性的前瞻性评估，以及ARDS生物学类别与全球定义的关系，ARDS定义与病理生理关系等等。

ARDS全球新定义——元芳，你怎么看？

来源于重症学习 朱桂军

If a "better" definition is the answer, what is the question?

最近，ARDS的全球新定义在Am J Respir Crit Care Med在线提出，引发了大家的思考。结合本人的学习和理解，也对新定义提出自己的一些思考，不妥之处欢迎批评指正！

一、新定义具有现实意义。

ARDS的诊断标准历经了1994年欧美联席会议的标准，2012年柏林定义，虽然不断深入，但也一直饱受争议。也不断有学者撰文，ARDS的定义和诊断标准需要修订，特别是新冠的大流行，使人们对ARDS的认识和理解更加深入。因此上图提出新的全球新定义具有明显的现实意义。

         
二、新定义的四条标准分析 

1、无需气管插管患者，HFNO≥30L/min或NIV/CPAP下呼气末正压≥5cmH₂O.

首先定义了无需插管患者的ARDS标准，这符合解决临床困惑，2012柏林定义没有涉及无需插管的问题。首次引入了HFNO≥30L/min，这和新冠大流行期间大量的HFNO使用有关。HFNO≥30L/min的确说明患者呼吸的情况已经到了呼吸衰竭了，但30L/min这个数字如何来的？循证的依据在哪里？我们期待会有后续的统计学资料告诉我们证据。NIV/CPAP下呼气末正压≥5cmH₂O，这个和柏林定义一致。这其实说明了即使在呼吸末正压存在时患者依然呼吸功能不能维持，因此有必要有这样一个要求。同样5cmH₂O的数字如何来的？循证的依据在哪里？我们也同样期待会有后续的统计学资料告诉我们。

2、低氧血症：PaO₂/FiO₂≤300mmHg或SpO₂/FiO₂≤315mmHg同时SpO₂≤97%.

ARDS是低氧血症，PaO₂/FiO₂≤300mmHg这个没有改变，SpO₂/FiO₂≤315mmHg同时SpO₂≤97%是新的内容。在观察性研究和临床试验中，脉搏血氧饱和度(SpO₂/FiO₂)已被验证为ARDS的诊断标准。这一点很重要，以前诊断ARDS必须要有动脉血气分析，SpO₂/FiO₂的引入，使得血气可以不是必须的检查，有助于更早的筛查出ARDS，具有现实方便临床的意义。但SpO₂≤97%？这个数字如何来的？为什么是97%？证据又在哪里？我们也同样期待会有后续的统计学资料告诉我们具体的证据。

3、双肺病变需要如下证实：胸片、CT或超声（需良好培训）

的确ARDS颇受争议最多的就是影像学，因此需要重新评估胸部影像学对双侧和单侧阴影的需求，以及超声作为胸部影像学的附加方法。单侧还是双侧，单肺的ARDS其实在临床也并非没有，但双肺病变更常见，也更加符合病理生理学，尤其是肺外源性ARDS，因此保留双肺标准依然可行。胸片、CT是传统的影像学方法，在ARDS影像学解读中CT优于胸片。超声引入，前提受过良好的培训，这一点符合目前的流行趋势，超声的及时、便捷、无创是大家公认的。但超声操作者异质性也是被人诟病的争议之一。超声ARDS的影像学特征需要有较为特异性的标准才能和其他肺部炎症等区分。超声作为标准之一，需要进一步培训和时间考验。

4、资源有限环境下，不要求PEEP，吸氧流速和特殊呼吸支持设备.

这一条很现实，的确不是所有环境下都会有相应的设备和参数支撑患者的治疗。此举的目的是不强求要求这些，只要符合上述几条中的一条，比如说低氧血症：PaO₂/FiO₂≤300mmHg或SpO₂/FiO₂≤315mmHg同时SpO₂≤97%，就可以诊断ARDS。这样做的目的同样是提高早期筛查和诊断。

三、和柏林定义的不同在哪里？

1、取消了时间7天的限制。柏林定义中7天内新发或加重的呼吸情况没有了，这显然是新冠大流行给我们的提示。但没有时间的限制就一定好吗？仁者见仁智者见智吧。个人认为没有时间也是不妥的，但具体需要多长时间才能诊断？这可能也需要统计学分析提供有力的证据吧。

2、肺水肿的原因不提了。这个其实是鉴别诊断的内容。并不是所有诊断的ARDS都是真的ARDS。按照新定义，如果是急性左心功能不全，是不是也符合其中几条标准呢？可这不是ARDS啊。因此这是新定义中我个人最困惑的地方。

3、分级诊断没有了。没有了轻、中、重的划分了。这一点是好，还是不好呢？不划分轻重不代表病情没有轻重，如何去理解呢？

四、ARDS新定义的思考

1、ARDS是综合征，综合征的定义和诊断本来就不那么简单和容易。定义和诊断标准需要具备的科学性、可行性、可靠性、有效性、敏感性和特异性......，这些都需要在制订定义和诊断标准中考虑。

2、新定义我个人理解是拓宽了ARDS的范畴，增强了认知ARDS的敏感性。换句话说：宁可错杀一千，也绝不放走一个。目的是让大家认识和重视ARDS，早期筛查出ARDS。但同时特异性在敏感性增强的同时可能会下降，换句话说按照新标准可能我们诊断的ARDS当中有很多不是真正的ARDS。

3、新定义同样带来了问题：那些规定的定义数值如何来的？这些数字真的就合适吗？真的能覆盖着所有的ARDS吗？这都需要回答。

4、没有资源时仅凭氧合指数或者脉搏血氧饱和度就能真的诊断ARDS吗？无论多长时间都可以吗，真的不需要时间吗？真的不需要危险因素吗？不需要鉴别吗？不需要划分轻重吗？

5、也许这只是一个ARDS的新定义，还没涉及到具体的诊断标准，具体的诊断标准专家们还在讨论中......。如果是这样，我们还要继续等待和期待，但同样也需要问一问：

如果一个“更好”的定义是答案，那么问题是什么?

If a "better" definition is the answer, what is the question?

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